Metodologias de estudo

A maioria dos estudos que têm sido realizados para estudar relações entre a dieta e índices de adiposidade, são de natureza epidemiológica. A epidemiologia é uma ciência de base da saúde pública, que tem o objectivo de identificar as causas de doenças. Trata-se de uma disciplina quantitativa assente em métodos estatísticos, normalmente aplicados a dados colhidos da vida do dia-a-dia em condições nem sempre controladas. Por esta razão a interpretação dos resultados não é simples.

A epidemiologia observacional não deve influenciar os comportamentos dos participantes nos estudos. Não deve envolver mais intervenção do que colocar questões, realizar medições antropométricas ou exames médicos e testes laboratoriais simples. Os estudos observacionais podem avaliar padrões de ocorrências, gerar hipóteses e aprofundar o suporte de hipóteses, através da comparação de grupos e da identificação de factores associados ao aumento da probabilidade de um efeito.

Muitos dos estudos observacionais que têm sido realizados para estudar a eventual associação entre o consumo de bebidas açucaradas e a obesidade são estudos transversais (cross-sectional), os quais envolvem a observação de uma população ou de uma amostra representativa num determinado momento histórico, medindo factores e “efeitos”. Estes estudos não se prestam à pesquisa etiológica (relações de causa-efeito), revelando apenas medidas de associação entre o factor e a condição atribuída (por exemplo o peso), permitindo a geração de hipóteses mas não a sua demonstração.
Os estudos transversais, ao avaliarem a exposição (a determinados factores) e o “efeito” no mesmo momento, não permitem estabelecer sequências temporais nem inferir causalidade. Estes estudos têm uma utilidade muito limitada para além da geração de hipóteses, também por estarem sujeitos a outros efeitos, como o “reverse causation”. Por exemplo, será que as pessoas de maior IMC consomem mais bebidas açucaradas por terem maior IMC (e por isso precisarem de consumir mais líquidos e mais calorias) e não o inverso (terem maior IMC por consumirem mais bebidas açucaradas)?

Uma das principais limitações dos estudos observacionais, transversais e longitudinais, é o confounding. Os confounders são factores associados à condição em estudo (por ex ganho de peso) e à exposição (por ex consumo de bebidas açucaradas), mas não são um efeito da exposição. Por exemplo, o consumo de outros alimentos e a actividade física são normalmente confounders.

Não é possível, nos estudos observacionais eliminar completamente a possibilidade de que um efeito de um constituinte ou de outra característica de um alimento ou bebida não seja, pelo menos em parte, causado por um outro factor. Há variáveis (factores) que é absolutamente necessário controlar, como a actividade física; mas podem existir sem que o saibamos outras variáveis responsáveis pelo efeito.

Têm sido também realizados estudos observacionais longitudinais para estudar a eventual associação entre o consumo de bebidas açucaradas e a obesidade. Destes estudos os mais interessantes são os de coorte prospectivos, nos quais é seleccionada uma amostra, medida se o factor de risco está presente, acompanhada a coorte e medido o efeito (doença presente ou não). Uma coorte é um grupo de características homogéneas que partilhou um determinado intervalo de tempo e foi acompanhado ao longo do tempo.
Os estudos prospectivos são considerados robustos para a captura de relações de longo prazo entre a dieta e seus efeitos, sendo capazes de abordar hipóteses etiológicas. No entanto, a capacidade dos estudos de coorte para estabelecer relações de causa-efeito está limitada pelos efeitos do confounding referidos acima.

Na epidemiologia experimental o investigador altera um ou mais factores sob condições controladas para estudar os seus efeitos, ou seja, é feita uma intervenção (também designada de “tratamento”), pelo que é comum designar este tipo de ensaios de “estudos de intervenção”.

O protocolo base dos estudos de intervenção tipo Randomized Controlled Trial (RCT) é o seguinte: (1) Seleccionar uma amostra da população, (2) Medir as variáveis no momento zero, (3) Constituir grupos aleatórios, (4) Aplicar as intervenções, servindo um grupo de controlo (pode não receber qualquer intervenção ou receber um placebo ou uma intervenção padrão) e (5) Acompanhar as coortes e medir as variáveis.

Os RCT são os únicos que podem controlar não só as variáveis conhecidas como as desconhecidas, desde que as amostras tenham uma dimensão suficientemente grande, uma vez que os confounders se distribuirão igualmente, em média, entre o grupo de controlo e o grupo submetido à intervenção. Os RCT são os estudos preferidos para resolver controvérsias sobre os efeitos de intervenções, porque podem produzir a mais forte evidência de relações de causa-efeito.

Os estudos de intervenção na dieta, em condições não laboratoriais, apresentam várias dificuldades de execução, como (a) ser normalmente impraticável aplicar protocolos tipo double blind (em que os participantes não sabem em que grupo estão nem percebem os objectivos do estudo), (b) o processo de selecção e acordo dos participantes poder ele próprio constituir uma intervenção, (c) os grupos de controlo serem contaminados por mensagens nutricionais genéricas, ou (d) o nível de cumprimento dos tratamentos pelos participantes ser frequentemente baixo e difícil de medir.

Os estudos experimentais podem ser laboratoriais ou em ambientes muito controlados, sendo normalmente de curta duração. O ambiente em que estes estudos decorrem é definido pelas condições experimentais pretendidas: podem ser executadas manipulações precisas e efectuadas medições relativamente exactas - a sua principal vantagem é o controlo.

Os estudos experimentais mais valorizados são os estudos in vivo com voluntários humanos (normalmente estudos de alimentação de curta duração em condições controladas). Estes estudos podem também ser conduzidos em animais (in vivo) ou usando células humanas ou animais (in vitro).

A evidência obtida através dos vários tipos de estudos epidemiológicos e experimentais tem de ser “julgada” antes de ser possível concluir, de forma mais ou menos definitiva, se existe uma relação de causa-efeito entre o consumo de bebidas açucaradas e a obesidade. A evidência disponível tem de ser validada (avaliação do rigor), ponderada (hierarquizada, comparada com evidência contraditória), sistematizada (relacionar a totalidade da evidência, relativa a diferentes aspectos da hipótese em causa) e considerada face à hipótese (decidida a sua suficiência e qual a conclusão).

As relações causais podem ser inferidas com confiança quando a evidência epidemiológica e experimental e outros resultados biológicos são consistentes, não enviesados, fortes, graduados, coerentes, repetidos e plausíveis. Individualmente, nenhum destes factores é suficiente para inferir uma relação causal com confiança. Muitos tipos de evidência podem e devem contribuir para inferir causalidade, mas por mais forte que seja a evidência de qualquer estudo isolado, raramente poderá justificar uma conclusão de causalidade.

A associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o ganho de peso tem de ser forte. É muito importante a consistência dos resultados: a associação tem de ser observada repetidamente em diferentes populações, em períodos de tempo diferentes.

Normalmente os estudos em que os viés podem ser excluídos e que podem produzir evidência forte e consistente são os estudos prospectivos de coorte e os RCT. O protocolo de estudo destes últimos é considerado o mais forte pela OMS. Em RCT rigorosos, que estudem os efeitos de reduções do consumo de bebidas açucaradas, deverá ser observada uma relação dose-resposta consistente (à data não existe evidência que o demonstre).

A associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o ganho de peso tem de fazer sentido do ponto de vista biológico, sendo necessários estudos das mecânicas que a explicam, ao nível fisiológico e metabólico. A evidência relativa à plausibilidade biológica, dos mecanismos pelos quais o balanço energético é alterado pelo consumo de bebidas açucaradas, deve incluir evidência experimental robusta obtida em humanos.

Em conclusão, os estudos observacionais das relações entre a dieta e índices de adiposidade são sujeitos a dificuldades de interpretação e não permitem inferir causalidade (em particular devido aos confounders, tendo em conta que a obesidade tem uma multiplicidade de causas na sua origem). Os estudos de intervenção, tipo RCT, apresentam várias dificuldades de execução, pelo que poucos têm sido feitos que contribuam para o esclarecimento do papel das bebidas açucaradas na epidemia da obesidade. Muitos tipos de evidência devem ser analisados conjuntamente para inferir causalidade, incluindo evidência resultante de estudos de mecanismos biológicos plausíveis.

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